胃がんは日本のがん罹患数のトップですが、近年、新たな分子標的薬やオプジーボなど免疫治療薬の登場で、特に進行胃がんの治療が大きく進歩してきています。瀧本理修先生に、胃がん治療の最新事情についてお聞きします。

胃がんの原因と罹患数・死亡率の最新状況

日本人の胃がんの罹患数は約13万人（男性９万人、女性４万人：国立がん研究センターがん情報サービス「がん登録・統計　部位別がん罹患者数2014年）で、日本のがん罹患数のトップです。一方、死亡者数は毎年約５万人。かつて「世界一の胃がん大国」と呼ばれた日本ですが、最近は罹患率、死亡率ともに大きく減少しています。

胃がんの原因としては、喫煙、塩分の多い食生活、ピロリ菌の感染などがあげられますが、食生活の欧米化が進んで塩分の少ない食事が当たり前になったことや、ピロリ菌の感染者が減っていること、さらに喫煙率の低下などが罹患率の低下の理由と考えられます。

日本人の胃がんの原因の9割以上を占めると言われるピロリ菌感染について詳しくはこちら↓

  ピロリ菌を除菌すれば胃がんは防げる？感染者が減ると増えるがんも！

胃がんの生存率

胃がん患者さんの生存率も改善してきており、ステージ１、２の早期で発見されれば、過半数が治癒を含め、５年以上の生存が可能となっています。

日本人の胃がんの死亡率の低下に貢献しているのは、胃がん検診です。世界に先駆けて検診制度が導入され、胃がんの早期発見、早期治療ができるようになったことが大きいといえます。

特に早期の胃がんについては、カメラを通じて胃壁などが目視できる内視鏡検査（胃カメラ）によって見つかるケースが多く、バリウム検査では見つけることが難しいといいます。なお、内視鏡検査で胃のポリープが見つかることがよくありますが、大腸のポリープと違って、胃のポリープが、がん化することはほとんどありません。

 [関連記事] 日本人が“がん検診”をうけたほうがいい３つの理由

胃がんの治療法

病期（ステージ）別の治療法

胃がん治療は、遠隔転移がなければ手術になります。がんが胃の粘膜内にとどまっているⅠＡ期なら内視鏡手術が可能ですが、それ以外は開腹手術となります。遠隔転移のあるⅣ期の治療法は、抗がん剤だけで行われます。

なお、粘膜表面にあまり変化を起こさないスキルス胃がんは早期発見が難しく、見つかった時点ではかなり進行していることが多い、やっかいながんです。

治癒を考えるなら、現在のところ、抗がん剤だけでは困難です。化学療法には、Ⅱ期、Ⅲ期のがんを対象に、術後の目に見えない微小ながんの再発防止を目的とした「術後補助化学療法」や、延命・症状緩和などを目的とした「緩和的化学療法」があります。

「手術単独と、術後に抗がん剤のＴＳ－１を処方した場合とを比較した日本臨床腫瘍研究グループの試験では、３年後の生存率が、手術単独群では70パーセント、ＴＳ－１群で80パーセントとなり、術後補助化学療法が有効であることが証明されました。

まだ試験的な段階ですが、治癒を目指して手術前に抗がん剤を投与して遠隔転移を消滅させ、ステージをⅣ期からⅢ期やⅡ期に落としてから手術を行う術前補助化学療法も臨床試験で行われています」




胃がんの抗がん剤治療・分子標的治療薬

2011年から、がん細胞の特異的な性質をねらって攻撃する「分子標的治療薬」の１つ、トラスツズマブ（商品名ハーセプチン）が治療に使えるようになりました。トラスツズマブは、がん遺伝子のHER2（ハーツー）が過剰に現れている患者さんによく効くので、治療の前にHER2検査を行い、HER2陽性の患者さんに処方されます。

この薬は、一番最初に処方される1次治療薬として使えますが、残念ながらHER2が陽性となる患者さんは2割くらい。陰性の場合の1次治療はシスプラチンとS-1製剤の併用が第1選択になります。

2015年には、がんの血管新生を阻害する分子標的治療薬ラムシルマブ（商品名サイラムザ）が登場しました。この分子標的治療薬は1次治療の効果がなくなった患者さんに対し、2次治療として、パクリタキセル（商品名タキソール）との併用で投与されます。ラムシルマブとパクリタキセルを併用した国際共同臨床試験では、生存期間に改善が認められました。

これ以外にも、レゴラフェニブ（商品名スチバーガ）やアキシチニブ（商品名インライタ）など、様々な分子標的治療薬による胃がん治療が試みられていますが、現在日本で使えるのは、トラスツズマブとラムシルマブの2つだけです。

他に、レゴラフェニブやアキシチニブが病勢を安定化させたとの報告もありますが、薬の効果が急減するケースも認められ、単独より、他の抗がん剤との併用などのほうがいいかもしれません。


胃がんの免疫治療（免疫チェックポイント阻害薬）

今、がん治療の世界では、がん細胞の働きによって活力を失ってしまった免疫細胞を再活性化してがん細胞を攻撃させる「チェックポイント阻害薬」が大きな話題となっています。

がんを攻撃するキラーＴ細胞には、免疫活動を活発にするアクセルの機能と逆におとなしくさせるブレーキの機能の両方が備わっています。一方、がん細胞は、Ｔ細胞の攻撃から逃れるために、Ｔ細胞のブレーキの機能を作動させる機能をもっています。免疫チェックポイント阻害薬は、がん細胞がこのブレーキに触れることができないようにブレーキにカギをかけてしまう働きをします。

様々ながんに対して、世界中で競うように免疫チェックポイント阻害薬の臨床試験が行われています。日本ではすでに皮膚がんや肺がん、腎細胞がん、ホジキンリンパ腫などで承認されていた免疫チェックポイント阻害薬（抗PD-1抗体薬）のニボルマブ（商品名オプジーボ）が、2017年胃がんにも適用拡大されました。

[関連記事] 胃がんが抗がん剤でも治る時代 ― 抜群の治療効果で注目されるオプジーボが胃がんに適応拡大

日本胃癌学会は、『胃癌治療ガイドライン』を2018年に第５版として改訂し、切除不能・再発胃がんに対する３次治療（1次から2次までの治療で効果がない場合の最終治療）で、オプジーボを推奨度、エビデンス（科学的根拠）ともに最高ランク（1A）としています。

まとめ

胃がんの治療は、早期発見できれば手術を中心とした治療で、高い治癒率が見込めるようになっています。進行胃がん、特にステージ４の胃がんについてはまだ厳しい現状でありますが、上記で見てきたように、分子標的薬の進歩と免疫治療薬の登場で、治療成績に大きな改善が見られます。患者さんには、希望を持って治療に臨んでいただきたいと思います。

▶ハーセプチン®はジェネンテック社、サイラムザ®は日本イーライリリー社、タキソール®はブリストル・マイヤーズ スクイブ社、スチバーガ®はドイツ・バイエル社、インライタ®はファイザー社、オプジーボ®は小野薬品工業株式会社 ブリストル・マイヤーズ スクイブ社の登録商標です。

瀧本 理修
医療法人社団 滉志会　瀬田クリニック新横浜院長たきもと・りしゅう●1989年、産業医科大学卒業。同年、札幌医大医学部内科学第4講座に入局。98年、ペンシルバニア大学ハワードヒューズ研究所研究員。札幌医大助手（2001年）、同講師（05年）、同腫瘍診療センター化学療法管理センター化学療法管理室長（08年）を経て、14年、同腫瘍血液内科学講座准教授に。16年より現職。趣味はマラソン、読書。（取材時現在）